Эссенциальная тромбоцитемия
Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) – это разновидность МПЗ. При этом заболевании в костном мозге вырабатывается слишком много тромбоцитов. Повышенное количество тромбоцитов может привести к образованию тромба — кровяного сгустка, формирующегося в просвете сосуда. Тромб может стать причиной тяжелого заболевания, в том числе инсульта, инфаркта миокарда или легочной эмболии. Другие названия ЭТ – первичная тромбоцитемия, идиопатическая тромбоцитемия и первичный тромбоцитоз. У пациентов с ЭТ ожидаемая продолжительность жизни в среднем не отличается от обычной, если они находятся под медицинским наблюдением гематолога и получают надлежащее лечение.
Факторы риска
Эссенциальная тромбоцитемия – редкое заболевание системы крови. У женщин ЭТ диагностируется чаще, чем у мужчин. Медианный возраст диагностики ЭТ составляет 65 лет, хотя это заболевание может возникать и у молодых людей, в том числе у женщин детородного возраста. Точная причина возникновения ЭТ до конца не установлена. В большинстве случаев возникновение ЭТ связано с одной или несколькими приобретенными генетическими мутациями в гемопоэтической стволовой клетке, которые приводят к чрезмерной выработке мегакариоцитов, клеток-предшественников тромбоцитов в костном мозге. Эти мутации не врожденные, они возникают на протяжении жизни. Реже встречается наследственная форма ЭТ. Если ЭТ врожденная, то ее называют семейной эссенциальной тромбоцитемией. У подавляющего большинства пациентов с ЭТ выявляется мутация гена JAK2, гена MPL или гена CALR.
Показатели частоты возникновения этих мутаций:
- Мутация гена JAK2 – 60%;
- Мутация CALR – 20-35%;
- Мутация MPL – 1-4%;
Примерно у 10% пациентов с ЭТ отсутствуют мутации генов JAK2, MPL или CALR. Такую форму ЭТ называют трижды негативной ЭТ. Требуются дальнейшие исследования, чтобы выявить другие мутации, которые могут быть причиной возникновения болезни у таких пациентов.
Симптоматика
Эссенциальная тромбоцитемия часто диагностируется еще до появления клинических симптомов болезни на основании результатов анализов крови, которые выполнялись по другому поводу. Одним из первых клинических проявлений ЭТ может быть возникновение тромба.
Клинические проявления ЭТ включают следующее:
- Слабость;
- Обмороки и предобморочные состояния;
- Боль в груди;
- Жгучая или пульсирующая боль в кистях или ступнях, обусловленная нарушением кровотока (этот симптом называется «эритромелалгия»);
- Увеличенная селезенка.
Если тромб образуется в артерии, по которой кровь поступает к головному мозгу, то это может вызвать временное прекращение притока крови к участку мозга. Такое состояние называется транзиторной ишемической атакой (ТИА), и оно относится к серьезным осложнениям.
Клинические проявления ТИА включают следующее:
- Головные боли;
- Головокружение;
- Слабость или онемение половины тела;
- Нечеткость зрения или двоение в глазах;
- Неразборчивая, невнятная речь.
У небольшого количества пациентов ЭТ может вызывать кровотечения. Клинические проявления кровотечения могут включать:
- Образование синяков (кровоподтеков) от легкого прикосновения;
- Носовые кровотечения;
- Кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
- Кровь в каловых массах;
- Кровь в моче.
На далеко зашедших стадиях ЭТ могут появляться дополнительные симптомы. К ним относятся:
- Повышенная утомляемость;
- Потеря веса;
- Субфебрильная лихорадка;
- Ночная потливость.
Диагностика ЭТ
Хотя у пациента могут быть типичные клинические проявления и симптомы ЭТ, для подтверждения диагноза необходимо выполнить лабораторные анализы. Как правило, врач сначала ищет другие причины увеличения количества тромбоцитов, чтобы исключить состояние, которое называется реактивной (или вторичной) тромбоцитемией. При реактивной тромбоцитемии количество тромбоцитов очень высокое, однако, в отличие от ЭТ, она не связана с опухолевым процессом в костном мозге. У пациентов с реактивной тромбоцитемией после устранения вызвавшей ее причины количество тромбоцитов в крови должно вернуться к норме.
- Сбор медицинского анамнеза и врачебный осмотр; – Анализы крови и костного мозга для выявления патологических изменений;
- Общий анализ крови;
- Мазок периферической крови. Этот анализ также позволяет обнаружить незрелые (бластные) клетки в периферической крови. При ЭТ тромбоциты в мазке крови могут быть увеличены в размерах и/или слипаться в сгустки;
- Развернутый биохимический анализ крови;
- Аспирация и биопсия костного мозга;
- Молекулярная диагностика. При подозрении на ЭТ проверяется наличие мутаций в генах JAK2, MPL и CALR.
Лечение ЭТ
Основная цель лечения пациентов с ЭТ состоит в предупреждении образования тромбов и кровотечений. Гематолог может назначить специфическое лечение по поводу ЭТ. У пациентов из категории низкого риска, у которых отсутствуют симптомы, риск осложнений может быть низким. Врач может назначить аспирин в низкой дозе или вообще не назначить никаких лекарств. Врач должен тщательно следить за состоянием здоровья пациента путем регулярных осмотров, отслеживая любые признаки прогрессирования болезни. Пациентам из категории высокого риска врачи могут назначать низкие дозы аспирина для профилактики тромбозов в сочетании с другими препаратами для уменьшения количества тромбоцитов.
Медикаментозная терапия. Для лечения ЭТ может назначаться любой из перечисленных ниже препаратов, как в качестве монотерапии, так и в комбинациях. Очень высокое количество тромбоцитов. У молодых пациентов из категории низкого риска тромбообразования но с чрезвычайно высоким количеством тромбоцитов (более 2 млн тромбоцитов в микролитре крови) повышен риск кровотечений. В этом случае следует рассмотреть необходимость применения препаратов для снижения количества тромбоцитов. Однако таким пациентам нельзя назначать аспирин, по меньшей мере, до снижения количества тромбоцитов, поскольку он может способствовать возникновению кровотечений.
Миелофиброз
Миелофиброз (МФ) – это редкое заболевание, при котором в костном мозге появляются патологические клетки крови и фиброзные волокна. В костном мозге содержатся незрелые стволовые клетки, также называемые гемопоэтическими стволовыми клетками, которые могут превращаться в любые основные клеточные элементы крови: эритроциты, лейкоциты или тромбоциты. Первичный МФ начинается с появления одной или нескольких мутаций в ДНК одной единственной гемопоэтической стволовой клетки. Мутантная стволовая клетка неконтролируемо делится, копируя свою ДНК, в результате чего образуется множество патологических незрелых клеток крови, которые называются бластами. Эти бласты не созревают до здоровых клеток крови и не способны выполнять функции здоровых клеток крови. Сеть фиброзных волокон в костном мозге утолщается и становится похожей на рубцовую ткань. При миелофиброзе в костном мозге образуется много патологически измененных мегакариоцитов. Эти мегакариоциты высвобождают вещества, которые называются цитокинами. Некоторые исследователи полагают, что эти вещества вызывают воспалительные реакции и стимулируют разрастание фиброзной ткани в костном мозге. Постепенное замещение костного мозга фиброзной тканью со временем начинает препятствовать выработке здоровых клеток крови. В результате в костном мозге образуется все меньше здоровых клеток крови. Если костный мозг перестает вырабатывать достаточное количество неизмененных эритроцитов, то у пациента возникает анемия.
Симптомы
- повышенная утомляемость, слабость и одышку;
- кровотечения или кровоизлияния (беспричинные либо от незначительных воздействий);
- увеличение селезенки и печени;
У многих пациентов течение МФ со временем ухудшается, и примерно в 10–20% случаев оно прогрессирует с переходом в острый миелоидный лейкоз, агрессивную форму злокачественного заболевания крови. Однако у некоторых пациентов МФ протекает бессимптомно в течение многих лет. Если МФ — первое МПЗ, диагностированное у пациента, то это первичный МФ. МФ может быть исходом другого МПЗ — истинной полицитемии или эссенциальной тромбоцитемии. В таких случаях говорят о вторичном МФ. В 15–20% случаев МФ является исходом ИП или ЭТ. МФ также называют агногенной миелоидной метаплазией, хроническим идиопатическим миелофиброзом и миелосклерозом с миелоидной метаплазией.
Факторы риска
Первичный МФ встречается редко. Первичный МФ наиболее часто диагностируется у пациентов в возрасте от 50 до 80 лет, однако может возникать в любом возрасте. Точная причина возникновения первичного МФ до конца не установлена. Исследователи полагают, что в возникновении этого заболевания задействованы белки, которые называются янус-киназами. Примерно у 10% пациентов с МФ отсутствуют мутации генов JAK2, MPL или CALR. В этом случае говорят о «трижды негативном» МФ, который характеризуется худшим прогнозом.
- Возраст. Хотя МФ может возникать в любом возрасте, чаще всего он диагностируется у людей в возрасте 50 лет и старше. Риск заболеть МФ увеличивается с возрастом.;
- МПЗ в прошлом. У небольшой доли пациентов с истинной полицитемией или эссенциальной тромбоцитемией их заболевание прогрессирует с переходом в МФ;
- Воздействие определенных химикатов (таких как бензол и толуол); – Облучение. У людей, подвергшихся воздействию больших доз радиации (например, выживших после взрыва атомной бомбы или пострадавших в аварии на атомной электростанции) выше риск заболеть МФ;
Симптоматика
МФ обычно развивается медленно. На ранних стадиях МФ клинические проявления, как правило, отсутствуют, и это заболевание может быть диагностировано на основании результатов анализов крови, которые выполнялись по другому поводу, например, в рамках плановой проверки здоровья.
- Повышенная утомляемость, слабость, одышка, бледность кожи (обычно обусловленные снижением количества эритроцитов, приводящим к анемии); – Боль в животе, ощущение тяжести или распирания в животе, снижение аппетита и потеря веса тела вследствие увеличения селезенки (спленомегалия); – Увеличение печени (гепатомегалия);
- Кровотечения или кровоизлияния, возникающие беспричинно или после незначительных воздействий вследствие снижения количества тромбоцитов;
- Ночная потливость;
- Зуд кожи;
- Лихорадка;
- Частые инфекции вследствие снижения количества лейкоцитов;
- Боли в костях и суставах;
Диагностика МФ
Обследование пациентов с подозрением на МФ должно начаться со сбора подробного медицинского анамнеза и проведения физикального осмотра.
- Сбор медицинского анамнеза и врачебный осмотр;
- Анализы крови и костного мозга для выявления патологических изменений;
- Общий анализ крови;
- Мазок периферической крови. У пациентов с МФ в периферической крови часто обнаруживаются патологические каплевидные эритроциты и незрелые клетки;
- Развернутый биохимический анализ крови. У пациентов с МФ часто обнаруживаются повышенные уровни мочевой кислоты, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке крови. Врач может также проверить уровни эритропоэтина, ферритина и железа в сыворотке крови, а также железосвязывающую способность сыворотки крови;
- Аспирация и биопсия костного мозга. У пациентов с МФ повышено количество мегакариоцитов с патологически измененными формой и размерами, а также отмечается разрастание соединительной ткани (фиброз) в костном мозге; – Молекулярная диагностика. Применяются для выявления мутаций в генах JAK2, CALR и MPL при подозрении на наличие миелофиброза;
- Ультразвуковое исследование (УЗИ);
- МРТ;
- HLA-типирование. HLA-типирование следует проводить пациентам, которые являются кандидатами на аллогенную трансплантацию стволовых клеток;
Лечение МФ
Для лечения первичного МФ применяются те же методы, что и для лечения вторичных форм этого заболевания (постполицитемического и посттромбоцитемического МФ). Однако не существует единого метода лечения, одинаково эффективного для всех пациентов с МФ. У пациентов с МФ могут быть разные клинические проявления и обстоятельства, требующие применения разных методов лечения. У некоторых пациентов с МФ в течение многих лет болезнь течет бессимптомно и не требует немедленного лечения. Тем не менее, все пациенты с МФ должны находиться под тщательным медицинским наблюдением у специалистов. Лекарства, способного излечить МФ, не существует. Единственный метод лечения, потенциально способный излечить пациента от МФ – это аллогенная трансплантация стволовых клеток. Однако эту процедуру рискованно проводить пожилым пациентам и пациентам, имеющим сопутствующие заболевания. Поскольку МФ в основном болеют люди пожилого возраста, трансплантация стволовых клеток как метод лечения не показана большинству пациентов с МФ. Лечение МФ у большинства пациентов направлено на устранение симптомов болезни и предупреждение осложнений, продление срока жизни и повышение ее качества.
- Медикаментозная терапия;
- Трансплантация стволовых клеток. Аллогенная трансплантация стволовых клеток в настоящее время является единственным методом, позволяющим добиться излечения пациентов с МФ, но при этом характеризуется высоким риском побочных эффектов, угрожающих жизни. При проведении этой процедуры пациент получает высокие дозы химиотерапевтических препаратов или облучения с целью уничтожения пораженного костного мозга. Затем пациенту путем инфузии вливают здоровые кроветворные (гемопоэтические) стволовые клетки от совместимого донора (родственного или неродственного, имеющего совместимые стволовые клетки). Трансплантированные здоровые клетки донора переходят в костный мозг пациента, замещая его дефектные стволовые клетки. Новые клетки размножаются и созревают, образуя здоровые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Вопрос о том, является ли трансплантация стволовых клеток возможным методом лечения для конкретного пациента, следует обсудить с лечащим врачом.
- Поддерживающая терапия для пациентов с МФ. Поддерживающая терапия проводится для улучшения качества жизни пациентов с МФ.
