Мієлопроліферативні захворювання

Есенціальна тромбоцитемія

Есенціальна тромбоцитемія ( ЕТ) – це різновид МПЗ. При цьому захворюванні в кістковому мозку виробляється занадто багато тромбоцитів. Підвищена кількість тромбоцитів може привести до утворення тромбу — кров’яного згустку, що формується в просвіті судини. Тромб може стати причиною важкого захворювання, в тому числі інсульту, інфаркту міокарда або легеневої емболії. Інші назви ЕТ-первинна тромбоцитемія, ідіопатична тромбоцитемія і первинний тромбоцитоз. У пацієнтів з ЕТ очікувана тривалість життя в середньому не відрізняється від звичайної, якщо вони перебувають під медичним наглядом гематолога і отримують належне лікування.

Фактор ризику

Есенціальна тромбоцитемія-рідкісне захворювання системи крові. У жінок ЕТ діагностується частіше, ніж у чоловіків. Медіанний вік діагностики ЕТ становить 65 років, хоча це захворювання може виникати і у молодих людей, в тому числі у жінок дітородного віку. Точна причина виникнення пов до кінця не встановлена. У більшості випадків виникнення ЕТ пов’язано з однією або декількома набутими генетичними мутаціями в гемопоетичній стовбуровій клітині, які призводять до надмірного вироблення мегакаріоцитів, клітин-попередників тромбоцитів в кістковому мозку. Ці мутації не вроджені, вони виникають протягом життя. Рідше зустрічається спадкова форма пов. Якщо ЕТ вроджена, то її називають сімейної есенціальної тромбоцитемією. У переважної більшості пацієнтів з ЕТ виявляється мутація гена JAK2, гена MPL або гена CALR.

Показники частоти виникнення цих мутацій:

• Мутація гена JAK2-60%;
• Мутація CALR – 20-35%;
• Мутація MPL – 1-4%;

Приблизно у 10% пацієнтів з ЕТ відсутні мутації генів JAK2, MPL або CALR. Таку форму пов називають тричі негативною пов. Потрібні подальші дослідження, щоб виявити інші мутації, які можуть бути причиною виникнення хвороби у таких пацієнтів.

Симптоматика

Есенціальна тромбоцитемія часто діагностується ще до появи клінічних симптомів хвороби на підставі результатів аналізів крові, які виконувалися з іншого приводу. Одним з перших клінічних проявів ЕТ може бути виникнення тромбу.

Клінічні прояви ЕТ включають наступне:

• Слабкість;
• Непритомність і переднепритомні стану;
• Біль у грудях;
• Пекуча або пульсуючий біль в кистях або ступнях, обумовлена порушенням кровотоку (цей симптом називається “еритромелалгія”»;
• Збільшена селезінка.

Якщо тромб утворюється в артерії, по якій кров надходить до головного мозку, то це може викликати тимчасове припинення припливу крові до ділянки мозку. Такий стан називається транзиторною ішемічною атакою (ТІА), і воно відноситься до серйозних ускладнень.

Клінічні прояви ТІА включають наступне:

• Головний біль;
• Запаморочення;
• Слабкість або оніміння половини тіла;
• Нечіткість зору або двоїння в очах;
• Нерозбірлива, невиразна мова.

У невеликої кількості пацієнтів ЕТ може викликати кровотечі. Клінічні прояви кровотечі можуть включати:

• Освіта синців (синців) від легкого дотику;
• Носові кровотечі;
• Кровотечі з шлунково-кишкового тракту;
• Кров в калових масах;
• Кров в сечі.

На далеко зайшли стадіях ЕТ можуть з’являтися додаткові симптоми. До них відносяться:

• Підвищена стомлюваність;
• Втрата ваги;
• Субфебрильна лихоманка;
• Нічна пітливість.

Діагностика ЕТ

Хоча у пацієнта можуть бути типові клінічні прояви і симптоми ЕТ, для підтвердження діагнозу необхідно виконати лабораторні аналізи. Як правило, лікар спочатку шукає інші причини збільшення кількості тромбоцитів, щоб виключити стан, який називається реактивної (або вторинної) тромбоцитемією. При реактивної тромбоцитемії кількість тромбоцитів дуже висока, однак, на відміну від ЕТ, вона не пов’язана з пухлинним процесом в кістковому мозку. У пацієнтів з реактивною тромбоцитемією після усунення причини, що викликала її, кількість тромбоцитів у крові має повернутися до норми.

Збір медичного анамнезу та лікарський огляд:

• Аналізи крові і кісткового мозку для виявлення патологічних змін;
• Загальний аналіз крові;
• Мазок периферичної крові. Цей аналіз також дозволяє виявити незрілі (бластні) клітини в периферичній крові. При ЕТ тромбоцити в мазку крові можуть бути збільшені в розмірах і / або злипатися в згустки;
• Розгорнутий біохімічний аналіз крові;
• Аспірація та біопсія кісткового мозку;
• Молекулярна діагностика. При підозрі на ЕТ перевіряється наявність мутацій в генах JAK2, MPL і CALR.

Лікування ЕТ

Основна мета лікування пацієнтів з ЕТ полягає в попередженні утворення тромбів і кровотеч. Гематолог може призначити специфічне лікування з приводу пов. У пацієнтів з категорії низького ризику, у яких відсутні симптоми, ризик ускладнень може бути низьким. Лікар може призначити аспірин в низькій дозі або взагалі не призначити ніяких ліків. Лікар повинен ретельно стежити за станом здоров’я пацієнта шляхом регулярних оглядів, відстежуючи будь-які ознаки прогресування хвороби. Пацієнтам з категорії високого ризику лікарі можуть призначати низькі дози аспірину для профілактики тромбозів у поєднанні з іншими препаратами для зменшення кількості тромбоцитів. Медикаментозна терапія. Для лікування ЕТ може призначатися будь-який з перерахованих нижче препаратів, як в якості монотерапії, так і в комбінаціях. Дуже висока кількість тромбоцитів. У молодих пацієнтів з категорії низького ризику тромбоутворення але з надзвичайно високою кількістю тромбоцитів (понад 2 млн тромбоцитів у мікролітрі крові) підвищений ризик кровотеч. В цьому випадку слід розглянути необхідність застосування препаратів для зниження кількості тромбоцитів. Однак таким пацієнтам не можна призначати аспірин, щонайменше, до зниження кількості тромбоцитів, оскільки він може сприяти виникненню кровотеч.

Мієлофіброз

Мієлофіброз ( МФ) – це рідкісне захворювання, при якому в кістковому мозку з’являються патологічні клітини крові і фіброзні волокна. У кістковому мозку містяться незрілі стовбурові клітини, також звані гемопоетичними стовбуровими клітинами, які можуть перетворюватися в будь-які основні клітинні елементи крові: еритроцити, лейкоцити або тромбоцити. Первинний МФ починається з появи однієї або декількох мутацій в ДНК однієї єдиної гемопоетичної стовбурової клітини. Мутантна стовбурова клітина неконтрольовано ділиться, копіюючи свою ДНК, в результаті чого утворюється безліч патологічних незрілих клітин крові, які називаються бластами. Ці бласти не дозрівають до здорових клітин крові і не здатні виконувати функції здорових клітин крові. Мережа фіброзних волокон в кістковому мозку потовщується і стає схожою на рубцеву тканину. При мієлофіброзі в кістковому мозку утворюється багато патологічно змінених мегакаріоцитів. Ці мегакаріоцити вивільняють речовини, які називаються цитокінами. Деякі дослідники вважають, що ці речовини викликають запальні реакції і стимулюють розростання фіброзної тканини в кістковому мозку. Поступове заміщення кісткового мозку фіброзної тканиною з часом починає перешкоджати виробленню здорових клітин крові. В результаті в кістковому мозку утворюється все менше здорових клітин крові. Якщо кістковий мозок перестає виробляти достатню кількість незмінених еритроцитів, то у пацієнта виникає анемія.

Симптоми:

• підвищена стомлюваність, слабкість і задишку;
• кровотечі або крововиливи (безпричинні або від незначних впливів);
• збільшення селезінки і печінки;

У багатьох пацієнтів перебіг МФ з часом погіршується, і приблизно в 10-20% випадків воно прогресує з переходом в гострий мієлоїдний лейкоз, агресивну форму злоякісного захворювання крові. Однак у деяких пацієнтів МФ протікає безсимптомно протягом багатьох років. Якщо МФ-перше МПЗ, діагностоване у пацієнта, то це первинний МФ. МФ може бути результатом іншого МПЗ-істинної поліцитемії або есенціальної тромбоцитемії. У таких випадках говорять про вторинному МФ. У 15-20% випадків МФ є результатом ІП або пов. МФ також називають агногенною мієлоїдною метаплазією, хронічним ідіопатичним мієлофіброзом і мієлосклерозом з мієлоїдною метаплазією.

Фактор ризику

Первинний МФ зустрічається рідко. Первинний МФ найбільш часто діагностується у пацієнтів у віці від 50 до 80 років, проте може виникати в будь-якому віці. Точна причина виникнення первинного МФ до кінця не встановлена. Дослідники вважають, що у виникненні цього захворювання задіяні білки, які називаються янус-кіназами. Приблизно у 10% пацієнтів з МФ відсутні мутації генів JAK2, MPL або CALR. У цьому випадку говорять про» тричі негативному ” МФ, який характеризується гіршим прогнозом. Вік. Хоча МФ може виникати в будь-якому віці, найчастіше він діагностується у людей у віці 50 років і старше. Ризик захворіти МФ збільшується з віком.; МПЗ в минулому. У невеликої частки пацієнтів з істинною поліцитемією або есенціальною тромбоцитемією їх захворювання прогресує з переходом в МФ; Вплив певних хімікатів (таких як бензол і толуол); – опромінення. У людей, які зазнали впливу великих доз радіації (наприклад, тих, що вижили після вибуху атомної бомби або постраждалих в аварії на атомній електростанції) вище ризик захворіти МФ.

Симптоматика

МФ зазвичай розвивається повільно. На ранніх стадіях МФ клінічні прояви, як правило, відсутні, і це захворювання може бути діагностовано на підставі результатів аналізів крові, які виконувалися з іншого приводу, наприклад, в рамках планової перевірки здоров’я.

• Підвищена стомлюваність, слабкість, задишка, блідість шкіри (зазвичай обумовлені зниженням кількості еритроцитів, що призводить до анемії);
• Біль у животі, відчуття тяжкості або розпирання в животі, зниження апетиту і втрата ваги тіла внаслідок збільшення селезінки (спленомегалія);
• Збільшення печінки (гепатомегалія);
• Кровотечі або крововиливи, що виникають безпричинно або після незначних впливів внаслідок зниження кількості тромбоцитів;
• Нічна пітливість;
• Свербіж шкіри;
• Лихоманка;
• Часті інфекції внаслідок зниження кількості лейкоцитів;
• Болі в кістках і суглобах.

Діагностика МФ

Обстеження пацієнтів з підозрою на МФ має початися зі збору докладного медичного анамнезу та проведення фізикального огляду.

Збір медичного анамнезу та лікарський огляд:

• Аналізи крові і кісткового мозку для виявлення патологічних змін;
• Загальний аналіз крові;
• Мазок периферичної крові. У пацієнтів з МФ в периферичній крові часто виявляються патологічні краплеподібні еритроцити і незрілі клітини;
• Розгорнутий біохімічний аналіз крові. У пацієнтів з МФ часто виявляються підвищені рівні сечової кислоти, лактатдегідрогенази (ЛДГ), лужної фосфатази і білірубіну в сироватці крові. Лікар може також перевірити рівні еритропоетину, феритину і заліза в сироватці крові, а також залізозв’язуючу здатність сироватки крові;
• Аспірація і біопсія кісткового мозку. У пацієнтів з МФ підвищена кількість мегакаріоцитів з патологічно зміненими формою і розмірами, а також відзначається розростання сполучної тканини (фіброз) в кістковому мозку; – молекулярна діагностика. Застосовуються для виявлення мутацій в генах JAK2, CALR і MPL при підозрі на наявність мієлофіброзу;
• Ультразвукове дослідження (УЗД);
• МРТ;
• HLA-типування. HLA-типування слід проводити пацієнтам, які є кандидатами на алогенну трансплантацію стовбурових клітин.

Лікування МФ

Для лікування первинного МФ застосовуються ті ж методи, що і для лікування вторинних форм цього захворювання (постполіцитемічного і посттромбоцитемічного МФ). Однак не існує єдиного методу лікування, однаково ефективного для всіх пацієнтів з МФ. У пацієнтів з МФ можуть бути різні клінічні прояви і обставини, що вимагають застосування різних методів лікування. У деяких пацієнтів з МФ протягом багатьох років хвороба протікає безсимптомно і не вимагає негайного лікування. Проте, всі пацієнти з МФ повинні перебувати під ретельним медичним наглядом у фахівців. Ліки, здатного вилікувати МФ, не існує. Єдиний метод лікування, потенційно здатний вилікувати пацієнта від МФ – це алогенна трансплантація стовбурових клітин. Однак цю процедуру ризиковано проводити літнім пацієнтам і пацієнтам, які мають супутні захворювання. Оскільки МФ в основному хворіють люди похилого віку, трансплантація стовбурових клітин як метод лікування не показана більшості пацієнтів з МФ. Лікування МФ у більшості пацієнтів направлено на усунення симптомів хвороби і попередження ускладнень, продовження терміну життя і підвищення її якості.

• Медикаментозна терапія;

Трансплантація стовбурових клітин. Алогенна трансплантація стовбурових клітин в даний час є єдиним методом, що дозволяє домогтися лікування пацієнтів з МФ, але при цьому характеризується високим ризиком побічних ефектів, що загрожують життю. При проведенні цієї процедури пацієнт отримує високі дози хіміотерапевтичних препаратів або опромінення з метою знищення ураженого кісткового мозку. Потім пацієнту шляхом інфузії вливають здорові кровотворні (гемопоетичні) стовбурові клітини від сумісного донора (спорідненого або неспорідненого, що має Сумісні стовбурові клітини). Трансплантовані здорові клітини донора переходять в кістковий мозок пацієнта, заміщаючи його дефектні стовбурові клітини. Нові клітини розмножуються і дозрівають, утворюючи здорові еритроцити, лейкоцити і тромбоцити. Питання про те, чи є трансплантація стовбурових клітин можливим методом лікування для конкретного пацієнта, слід обговорити з лікарем. Підтримуюча терапія для пацієнтів з МФ. Підтримуюча терапія проводиться для поліпшення якості життя пацієнтів з МФ.