Види лікування меланоми застосовуються в клініці ІННОВАЦІЯ:
1. Хірургічне лікування меланоми
Вибір тактики лікування меланоми шкіри безпосередньо залежить від стадії захворювання. Коли пухлина локалізована тільки в області первинного ураження (на шкірі), коли немає сателітів і віддалених метастазів (стадії 0, I, II) використовуються хірургічні методи лікування — широке висічення + біопсія сторожового лімфатичного вузла з подальшим патоморфологічним дослідженням.
2. Біопсія сторожового лімфатичного вузла – видалення топографічно найбільш близького лімфатичного вузла до первинного вогнища ураження, саме в нього спочатку кинуться клітини пухлини для метастазування, і якщо у вузлі відсутні клітини меланоми — значить пухлина не почала поширення по організму, що дає кращий прогноз для пацієнта.
У пацієнтів з меланомою, що поширилася локально, зі змінами в навколишній шкірі (наявністю сателітів), з ураженими регіонарними лімфатичними вузлами і судинами — стадія III — хірургічне лікування доповнюється системною терапією (імунотерапією або хіміотерапією). У пацієнтів з поширеною меланомою-метастазами у віддалених областях організму-основу лікування становить системна терапія. Рішення про хірургічне втручання приймається в кожному випадку індивідуально в залежності від можливості виконання операції — стану пацієнта і резектабельності метастазів.
3. Променева терапія меланоми
Променева терапія-метод лікування меланоми, при якому для знищення клітин пухлини застосовується випромінювання з високою енергією. При лікуванні меланоми променева терапія зазвичай застосовується з паліативною метою або як метод лікування метастазів в головному мозку, при обмежених можливостях хірургічного лікування, найчастіше для лікування пацієнтів з меланомою III і IV стадій.
4. Імунотерапія меланоми
Імунотерапія в онкології-це варіант системної медикаментозної терапії, спрямованої на активацію власної імунної системи для боротьби з пухлиною. Відбувається це за рахунок або посилення імунної системи в цілому, або за рахунок «тренування» імунних клітин для кращого специфічної відповіді саме проти пухлинних клітин. Цей вид терапії на сьогоднішній день-один з найсучасніших і швидко розвиваються, імунотерапія стає все більш важливою частиною протипухлинного лікування. Розвиток обумовлено високою ефективністю таких препаратів, а так само меншим числом побічних ефектів в порівнянні з традиційною хіміотерапією. У клініці інновація для імунотерапії меланоми лікування проводиться згідно з останніми європейськими та американськими протоколами.
Меланома-імуногенна пухлина, яка активно бореться проти імунної системи організму, її клітини виділяють спеціальні речовини, які дозволяють їй або вислизнути від імунних клітин організму, або за їх рахунок стимулювати власні зростання і розвиток.
У імунотерапії меланоми є кілька ключових підходів:
- Використання інгібіторів контрольних точок імунної відповіді;
- Використання цитокінів;
- Використання таргетної терапії.
5. Використання інгібіторів контрольних точок імунної відповіді
Важливою здатністю імунної системи є можливість відрізняти нормальні здорові клітини організму від клітин пухлини, відбувається це в тому числі за рахунок контрольних точок імунної відповіді – спеціальних молекул на поверхні Т-лімфоцитів (клітин імунної системи), які повинні бути активовані або інактивовані для початку імунної відповіді. У терапії меланоми використовуються блокатори молекули PD-1: пембролізумаб (Keytruda) і ніволумаб. Ефективність цих препаратів доведена безліччю клінічних досліджень, при местататической меланомі, більше 50% пацієнтів, які отримували ці препарати, переживали 10 років. Другою групою препаратів в групі інгібіторів імунних перемикачів є блокатори CTLA-4-молекули, дія якої схоже з PD-1, вона також дозволяє клітинам пухлини уникати імунної відповіді організму. Основний препарат в групі блокаторів CTLA – 4-іпілімумаб (Yervoy, поки не зареєстрований в Україні), речовина, також довела свою ефективність в безлічі клінічних досліджень.
6. Використання цитокінів
Цитокіни-хімічні речовини, які синтезуються деякими клітинами імунної системи. Цитокіни відіграють ключову роль у регуляції росту та активності імунних клітин. Для лікування меланоми використовують дві основні групи цитокінів-інтерлейкіни і інтерферони. Інтерлейкіни – групи цитокінів, яка передає сигнали між імунними клітинами в організмі. Препарат інтерлейкін – 2 (IL-2) допомагає клітинам імунної системи рости і ділитися значно швидше. Препарат показав свою ефективність в лікуванні раку нирки і метастатичної меланоми. IL – 2 може використовуватися і у вигляді монотерапії, і в комбінації з іншими препаратами хіміотерапевтичними або імунотерапевтичними. Інтерферони-хімічні речовини допомагають організму боротися з вірусними інфекціями і пухлинними клітинами. Існує три типи інтерферонів: альфа, бета і гамма. Для лікування онкологічних захворювань використовується тільки інтерферон-альфа. Він стимулює активність імунних клітин і дозволяє їм ефективніше боротися з клітинами пухлини, сповільнюючи їх зростання і знищуючи їх.
7. Використання таргетної терапії
Терапія моноклональними антитілами — таргетна терапія, біотерапія) – варіант системної терапії онкологічних захворювань, при якому використовуються спеціально вирощені моноклональні антитіла (спеціальні білки, що виділяються імунними клітинами), тропні саме до клітин пухлини. Така терапія підходить не в кожному випадку, спочатку потрібно з’ясувати гісто-генетичний портрет пухлини за допомогою імуногістохімічного дослідження, яке дозволить зрозуміти, чи є в досліджуваної пухлини мутації, які дозволять застосовувати таргетні препарати чи ні. При виборі тактики лікування меланоми потрібно оцінити наявність мутацій BRAF, C-kit і MEK, для кожної з них є свої препарати: BRAF — вемурафениб (zelboraf), дабрафениб (tafinlar), траметиниб (mekinist) , кобиметиниб (cotellic) — останні два так само активні при наявності мутації MEK C-kit – іматініб (gleevec).
До препаратів групи таргетной терапії так само відносяться описані вище блокатори PD-1. Перевага моноклональних антитіл в порівнянні з класичною хіміотерапією в меншому числі побічних ефектів, досягається це за рахунок вибірковості їх дії виключно на клітини пухлини і в набагато меншій мірі на інші клітини організму.
8. Хіміотерапія
Класична хіміотерапія також може застосовуватися при лікуванні меланом. Зазвичай це відбувається у випадках, коли імунотерапія виявилася неефективною, або якщо на тлі її застосування розвинулися небажані побічні реакції, що загрожують життю пацієнта. В лікуванні меланоми використовуються хіміопрепарати:
Темозоломід, Дакарбазин, Паклітаксел, Наб-паклітаксел, Карбоплатин, Цисплатин, вінбластин та їх комбінації.
Схеми лікування меланоми за стадіями захворювання:
Вибір методу лікування меланоми залежить від стадії захворювання. Після проведення діагностики, і встановлення точного діагнозу, на міждисциплінарному консиліумі лікарі розробляють схему лікування індивідуально для кожного пацієнта.
Нижче ми наводимо стандартні схеми лікування за стадіями захворювання, не враховуючи індивідуальні особливості пацієнта:
Стадія 0 (in situ)
Висічення меланоми
На 0 стадії захворювання ще не проникає глибше епідермісу. В цьому випадку підходить широке хірургічне висічення і видалення пухлини. Якщо по краях віддаленого фрагмента будуть виявлені ракові клітини, то пацієнту призначається радіотерапія або повторне висічення вогнища. Якщо меланома локалізується на чутливих ділянках шкіри обличчя, може бути проведена операція за методом Моса.
Стадія I
Видалення меланоми з можливим видаленням сторожового лімфовузла.
На даній стадії хвороби, пухлина розташовується в верхньому епітеліальному шарі. Лікування захворювання в цьому випадку передбачає широке висічення вогнища і навколишнього його частини здорової шкіри (розмір даної ділянки залежить від товщини меланоми). При появі ознак залучення в пухлинний процес лімфатичних вузлів проводити біопсію «сторожового» лімфатичного вузла. Це необхідно на стадії хвороби Ib (при розмірі пухлини 0,75–1,5 см). Доцільність проведення біопсії обговорюється на консиліумі окремо в кожному конкретному випадку.
Стадія II
Хірургічне видалення меланоми з можливим видаленням сторожового лімфовузла.
На II стадії захворювання досягає сосочкового шару дерми і проростає через базальну мембрану. Для лікування на цьому етапі також застосовується широке висічення – видалення вогнища захворювання і ділянки здорової шкіри навколо пухлини на відстані не більше 2 см від краю. Щоб виявити можливе метастазування меланоми в регіонарні лімфовузли, рекомендується пройти біопсію» сторожового ” лімфатичного вузла. При необхідності проводиться висічення ураженої ділянки і додаткова медикаментозна терапія.
Стадія III
Висічення з можливим видаленням сторожового лімфовузла.
Ад’ювантна терапія та імунотерапія.
На даній стадії меланома вражає лімфатичні вузли. Як і раніше, пацієнту необхідно широке висічення первинного вогнища пухлини і частини здорової шкіри з лімфовузлами. Досить часто для попередження рецидиву пацієнту призначається терапія інтерфероном. Іноді необхідно пройти радіотерапію на області віддалених лімфовузлів. Якщо було виявлено більше одного вогнища, то кожен з них обов’язково повинен бути видалений. У ряді випадків може призначатися променева терапія. Також, до можливих способів лікування меланоми на цій стадії можна віднести імуно-, хіміо – або таргетну терапію.
Стадія IV
Імунотерапія, інгібітори сигнальної трансдукції, таргет-терапія, радіологічний метод, локальна паліативна терапія.
Як правило, на даній стадії розвитку захворювання відбувається метастазування лімфатичних вузлів та інших органів. Пухлини на шкірі і уражені лімфовузли підлягають видаленню або опроміненню. У ряді випадків видаляються і метастази у внутрішніх органах. Успіх хірургічного втручання залежить від кількості уражених ділянок, локалізації та наявності симптомів. Якщо у пацієнта погіршилося самопочуття, а також були виявлені метастази, які неможливо видалити, застосовується променева, таргетна, імуно – або хіміотерапія.
Незважаючи на те, що прогноз при IV стадії захворювання в більшості випадків несприятливий, у деяких пацієнтів меланома все ж піддається лікуванню, і вони живуть ще довгі роки.
Спостереження після лікування
Якщо був встановлений діагноз меланома, ніколи не можна бути впевненим, що пухлина не дасть метастазів. У разі лікування захворювання на ранній стадії розвитку ризик метастазування низький, але якщо меланома поширена в шкірі або має виразка, то завжди залишається ризик рецидивування захворювання. Цей ризик зберігається на все життя, тому потрібно регулярно відвідувати онколога для проведення контрольних досліджень. Частоту даних досліджень призначить лікар залежно від ступеня ризику рецидивування.